什么情形下容易肩难产

巨大儿

【资料图】

尤其在糖尿病产妇、过期产或水肿儿，随着胎儿体重增加，其躯体增大的比例大于头颅的增大，使肩围/头围的比值升高，易使胎儿娩出后娩肩困难。胎儿体重在4000g以上者应高度警惕肩难产的可能性。有作者提出肩围大于头围4.8cm或胸围大于头围1.6cm时有肩难产可能。

头盆不称、骨盆狭窄或胎头旋转下降异常

扁平骨盆使双肩入盆困难；第二产程延长，尤其宫口开大8cm时先露仍高，产程进展缓慢等情况常提示骨盆中腔狭窄，将使胎肩旋转受阻。

阴道手术助产

因产程进展异常而进行困难的阴道手术如手转胎头、胎头吸引助产或产钳术时，胎头借助外力迅速或勉强牵出产道，儿肩未能旋转下降而被阻于骨盆入口或中腔部位。

肩难产常见的并发症

胎婴儿窒息，死亡率高。胎儿口鼻腔分泌物清理不净，呼吸道不畅，颈部拉长，胸部受压等使新生儿窒息；头部静脉回流受阻，外加频繁手术操作，易致颅内出血及颅脑挫裂伤。

神经麻痹及肢体损伤。其中主要以臂丛神经麻痹为多见。这是由于肩难产发生时，接产者错误地强压儿头侧屈并用力向下牵引所致。

产妇严重的会阴、阴道、宫颈及子宫裂伤，产后出血率高。胎儿娩出后应仔细探查修补，给予缩宫剂，预防产后感染。

锁骨骨折。新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。

肩难产的助产操作

图片源自《郭翠梅老师-真实模具示范 肩难产助产实操教学》

H-Help 寻求帮助

新生儿科复苏人员、产科医务人员 、麻醉人员

E-Evaluate for episiotomy 会阴切开

切开的目的，为进一步操作增加必要的空间，如果预测肩难产可能性很大，接生前应考虑先行会阴切开

L-Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿助产

令产妇或两位助手抱双腿使极度屈曲并外展，大腿贴近腹部，称双腿极度屈曲位，使骨盆倾斜角度减小，骶岬后退，有利于前后肩入盆；出口横径增大，有助于儿肩通过出口。令产妇趁宫缩向下屏气，可迫使前肩入盆。此法可与以下所述手术配合，以提高成功率

图片源自《郭翠梅老师-真实模具示范 肩难产助产实操教学》

P-Pressure (suprapubic) 耻骨上加压

用手在耻骨联合上方压前肩入盆，此手法可使双肩周径缩小，并迫使转向斜位，同时术者向下、后方缓缓牵引儿头以娩出前肩。注意牵引的力量不宜过大，以免引起臂丛神经麻痹、颈部血肿、颅内出血或锁骨骨折等。

图片源自《郭翠梅老师-真实模具示范 肩难产助产实操教学》

亦可伸一手进阴道托胎儿后肩，与耻骨上的手配合旋转牵出胎肩。注意耻骨上用力不可太大，以免引起肋骨骨折。

E-Enter the vagina手进入阴道

Rubin操作法：从后方进入到前肩的背侧 ，用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上 ，继续Mcroberts操作；

Woods旋转操作：从前方进入到后肩的前部 ，按Rubin的方向旋转后肩 ，继续Rubin操作；

反woods旋转法：从后方进入到后肩的后部，与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎肩

R-Remove the posterior arm 抽后臂

后肩已进入骶窝者，可伸手经胎儿胸部向上探后肘，以示、中指尖压肘窝使之屈曲，然后抓取胎手，沿胎胸缓缓牵出产道而娩出后肩。此法简便有效，母婴损伤小，压前肩法失败后可即采用。

Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人

把病人转为“四肢着床”位：

增加骨盆前后径

转动及重力作用有利于解除嵌顿

轻轻向下牵拉，娩出后肩

可试行所有阴道内操作

骨盆入口的真结合径可增加达10mm

骨盆出口的矢状径增加可达20mm

其它方法

Woods corkscrew maneuver旋转胎肩法

若为双肩深横位，儿枕向前，术者左手托儿头略抬起，右手伸入骶窝，勾胎儿左腋窝，推左肩逆时针旋转45°，使成斜位，或转90°至耻骨弓下，然后压儿头侧屈向后，同时宫底加压娩出前肩，再抬儿头娩后肩。若后肩已进入骶窝，前肩嵌于耻骨上，可伸手入阴道，将后肩向胎背方向推动，另一手经宫底加压，或经耻骨上将前肩向胎腹方向推动，使两肩由骨盆前后径旋转至斜径上，有利于前肩入盆此法宜于全麻下子宫放松时进行。

后肩仍在骶岬以上的处理

若后肩仍在骶岬以上，则需于全麻下采取以下手法。术者4指沿胎背伸入阴道，示指勾住后腋向下牵引，同时耻骨上用另一手压前肩，两手缓缓用力推动双肩旋转至骨盆斜径上，后肩可逐渐滑入骶窝内，然后取后臂如图，或继续旋转后肩至耻骨弓下。

若以上各种解救手法皆告失败，胎儿濒临死亡，可考虑采用以下一些方法。这些方法都是创伤性的，危险性大，操作也较困难。因此术前必须向家属谈明情况，取得同意。

（1）断锁骨法：先试用手指隔皮勾住锁骨，由下向上用力折断。若不成功，可用拉钩牵开阴道壁，消毒后直视下切开锁骨表面皮肤，然后在术者手指保护下，用剪刀剪断锁骨。胎儿娩出后，消毒并缝合皮肤，两肩用绷带作“8”字形包扎。

（2）耻骨联合切开法：已极少使用。

（3）儿头复位及剖宫产（Zavanelli maneuver）：经其他解救方法失败，特别是双肩高位不能入盆且胎头部分缩于阴道口内者可试用此法。其步骤为先用子宫松弛剂间羟舒喘灵0.25mg皮下注射，全麻下，术者伸手产道探查有无巨腹症或胸腹部肿瘤，以最后参考决定处理方式。手术方法为接产者用手转胎头至枕前位或枕后位，边旋转边缓缓向阴道内推送，再压前顶使之俯屈。若能成功，立即经腹剖宫娩出胎儿。术前需做好抢救新生儿的准备，术后细查产道损伤，给予缩宫剂，控制感染。此法操作困难，且成功的希望不大，即使成功，母婴并发症亦多，故应慎重考虑。

产科医生工更多是考验团队应急能力和协作能力，遵循着 “木桶原理”，最矮的那截木板往往决定了整体救治水平，提升自我，确保每一次母儿的平安，是产科医生最具成就感的时刻。

标签：